昆明复美白癜风诊疗中心白癜风专科病历表

姓   名

性别

年龄

联系人

住址及单位

联系电话（我们将会严格保护您的个人隐私，此联系方式只由医生与您通话解答疑难）

主   诉：

现 病 史：

白斑

部位:

 头( ) 、 颈( )  、胸( ) 、背 ( ) 、脊椎 ( ) 、肩 ( ) 

    手( ) 、 臀( )、大腿( ) 、 小腿( )、 足( )

其他                                                         

白斑

面积

大小

比喻

 指甲大小( ) 、 鸡蛋大小( ) 、手掌大小( )

其他

描述

白斑面积大约占有全身    %

是否

扩散

        (近来1-3个月白斑面积是否扩散)

病程：（发病时间如一年）

家 族 史：

祖辈( ) 、 父( ) 、 母 ( )、 叔 ( )、 伯( ) 、 姑( ) 、 姨( )

 舅 ( )、 兄 ( )、 弟( ) 、 姐( ) 、 妹( ) 、 无( )

治疗描述

曾经治疗的医院1：                     曾经治疗的医院2：                   

曾经治疗的医院3：                                       

曾经用过的药物有哪些：                                       

做过何检查：                                                           

白斑部位图片